मौन के माध्यम से भी स्वास्थ्य बीमा का लाभ दिया जा सकता है

छवि: शाकाहारी - फ़ोटोलिया

कसेल (जूर)। एक स्वास्थ्य बीमा कंपनी चुप रहकर भी लाभ दे सकती है। यदि स्वास्थ्य बीमा कोष तीन सप्ताह के भीतर जवाब नहीं देता है, तो आवेदन को "काल्पनिक रूप से स्वीकृत" माना जाता है, कैसल में फेडरल सोशल कोर्ट (बीएसजी) ने मंगलवार, 8 मार्च, 2016 को फैसला सुनाया (संदर्भ: बी 1 केआर 25/15 आर)। एकमात्र शर्त यह है कि अनुरोधित सेवा वैधानिक स्वास्थ्य बीमा के लाभों के दायरे का हिस्सा है और बीमित व्यक्ति यह मान सकता है कि उसकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी सहमत है।

विशेष रूप से, गहन मनोविज्ञान पर आधारित मनोचिकित्सा के 24 सत्रों के लिए एक बीमित व्यक्ति को भुगतान करने के लिए Knappschafts-Krankenkasse की आवश्यकता थी। अपने चिकित्सक की सलाह पर, अब 31 वर्षीय ने स्वास्थ्य बीमा कोष द्वारा ली गई एक अल्पकालिक चिकित्सा के बाद लाभों के लिए अपना दावा प्रस्तुत किया। Knappschaft ने MDK रिपोर्ट प्राप्त की थी, लेकिन आवेदक को इसके बारे में सूचित नहीं किया। अस्वीकृति लगभग छह सप्ताह के बाद आई।

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इस बीच उस शख्स ने 24 सेशन से इलाज शुरू कर दिया था, लेकिन अपने हिसाब से। उन्होंने अब स्वास्थ्य बीमा कंपनी से 2,200 यूरो की लागत की प्रतिपूर्ति की मांग की है।

कानून के अनुसार, स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं को आवेदन पर "जल्दी से, नवीनतम तीन सप्ताह के भीतर" निर्णय लेना होता है। यदि स्वास्थ्य बीमा निधि (एमडीके) की चिकित्सा सेवा से एक राय की आवश्यकता होती है, तो स्वास्थ्य बीमा कंपनी को इसके बारे में आवेदक को सूचित करना चाहिए और समय सीमा पांच सप्ताह तक बढ़ा दी जाती है। दंत चिकित्सा उपचार के लिए लंबी समय सीमा है। यदि फंड इन समय सीमा को पूरा नहीं कर सकता है, तो उसे बीमित व्यक्ति को भी सूचित करना होगा। "यदि पर्याप्त कारण की कोई सूचना नहीं है, तो सेवा को समय सीमा के बाद स्वीकृत माना जाता है," यह सचमुच सामाजिक सुरक्षा संहिता में कहता है।

फिर भी, खनिकों ने कहा कि समय सीमा बीमाकृत व्यक्तियों को लाभ प्राप्त करने की ओर नहीं ले जाना चाहिए, जिसके वे हकदार नहीं हैं। अन्यथा गाली देने के लिए "दरवाजा खुला है"। आखिरकार, स्वास्थ्य बीमा कंपनियां लाभप्रदता के लिए प्रतिबद्ध हैं।

बीएसजी ने इस तर्क को स्वीकार नहीं किया। विधायिका का उद्देश्य समय पर आपूर्ति करना था। खनिकों ने अपने बीमाधारक को तीन सप्ताह से अधिक समय तक कोई प्रतिक्रिया नहीं दी थी। इसलिए, लाभों के दावे को "काल्पनिक रूप से स्वीकृत" माना जाता है।

यह केवल उन अनुप्रयोगों पर लागू होता है जो स्पष्ट रूप से लाभ प्रदान करने के लिए स्वास्थ्य बीमा कंपनियों के दायित्व से बाहर हैं। इस मामले में, हालांकि, बीमित व्यक्ति को अनुमोदन ग्रहण करने की अनुमति दी गई थी क्योंकि उसके चिकित्सक ने भी चिकित्सा का समर्थन किया था। इसलिए, खनिकों को उपचार के घंटों के लिए लागत का भुगतान करना पड़ता है, जो उन्होंने खुद खरीदा है, बीएसजी ने शासन किया है। (एमडब्ल्यूओ / एफईएल)

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